Texto oficial
Artículo 1º.- Apruébase el siguiente formato para el Acta de Donación de órganos por causa de muerte, que deberá ser utilizada en todos los establecimientos asistenciales, públicos y privados, autorizados para la realización de extracciones de órganos con fines de trasplantes, de conformidad a la ley Nº 19.451, en todos aquellos casos en que se trate de donantes menores de edad, incapaces legalmente o que en vida no manifestaron legalmente su voluntad de donar.
ACTA
DONACION DE ORGANOS POR CAUSA DE MUERTE EFECTUADA POR EL CONYUGE, REPRESENTANTE LEGAL O PARIENTES, EN EL CASO DE PERSONAS MENORES DE EDAD, INCAPACES LEGALMENTE O QUE EN VIDA NO MANIFESTARON SU VOLUNTAD DE DONAR
En (lugar)..., a ... (fecha), ante mí, D.
...(nombre y RUT)... Director de ... (nombre del
establecimiento en el cual se efectúa la extracción)...,
comparece ... (o comparecen, si se trata de los
parientes), D. ... (nombre del cónyuge, representante
legal o de los parientes que han consentido en la
donación y RUT), nacido en ... (lugar)..., el ...
(fecha)... y domiciliado en (lugar)..., calle ... Nº
..., quien en calidad de... (indicar si se trata de
cónyuge, representante legal o grado de parentesco,
según el caso) y manifiesta:
Primero: Que siendo una persona legalmente capaz y en pleno uso de sus facultades mentales, consiente libremente en donar (indicar el o los órganos que se propone donar) pertenecientes a mi difunto (indicar relación de parentesco) D. (nombre, RUT), nacido en (lugar y fecha), para efectos de trasplante.
Segundo: Que bajo fe de juramento, señala que realiza este acto de altruismo libremente, sin haber sido sometido a ningún acto de presión, inspirado por razones de solidaridad humana.
La presente acta que consta de dos páginas, se lee en este acto, de viva voz, ante todos cuantos figuran suscribiéndola, quienes lo hacen a continuación en mi presencia.
D... (nombre o nombres)
Donante
Dr. (nombre) D... (nombre)
(testigos)
Doy Fe
Dr. ... (nombre Director del establecimiento)
Ministro de Fe
(Titular o delegados designado al efecto)
Revocación: Doy fe que con esta fecha el o los donantes han comparecido ante mí para revocar la donación precedente.
... (Lugar)...., (fecha)...
.. .(nombre o nombres de los revocantes)
Dr. .. (nombre
Director del establecimiento)
Ministro de Fe
(Titular o delegado designado al efecto)