Texto oficial
Artículo 1º.- Apruébase el siguiente formato para el Acta de Donación de órganos por causa de muerte, que deberá ser utilizada en todos los establecimientos asistenciales, públicos y privados, autorizados para la realización de extracciones de órganos con fines de trasplantes, de conformidad a la ley Nº 19.451, en todos aquellos casos en que ella sea formulada al tiempo de internarse.
ACTA
DONACION DE ORGANOS ENTRE VIVOS
En (lugar)..., a... (fecha), ante mí, D. ... (nombre y
Rut)... Director de ... (nombre del establecimiento en
el cual se efectúa la extracción)..., comparece D. ...
(nombre, Rut), nacido en... (lugar)..., el... (fecha)...
y domiciliado en (lugar)..., calle... Nº..., quien en
calidad de donante, declara:
Primero: Que siendo una persona legalmente capaz y en pleno uso de sus facultades mentales, estando por internarse en este establecimiento hospitalario, consiente libremente en donar sus órganos para efectos de trasplante, con el fin de que ello surta efectos después de su muerte.
Segundo: Que bajo fe de juramento, señala que realiza este acto de altruismo libremente, sin haber sido sometido a ningún acto de presión, inspirado por razones de solidaridad humana.
La presente acta que consta de dos páginas, se lee en este acto, de viva voz, ante todos cuantos figuran suscribiéndola, quienes lo hacen a continuación en mi presencia.
D... (nombre)
... (nombre) (nombre)
(testigos)
DOY FE
Dr. ... (nombre Director del establecimiento)
MINISTRO DE FE
(Titular o delegado designado al efecto)
REVOCACION: Doy fe que con esta fecha el donante ha comparecido ante mí para revocar la donación precedente.
... (Lugar)..., (fecha)...
... (nombre del revocante) Dr. ... (nombre
Director del establecimiento)
MINISTRO DE FE
(Titular o delegado designado al efecto)